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Lieu de garage *:

Quelle est votre profession* :

Situation de famille :

Votre vÉhicule

Marque *:

Modèle :

Type Mines * :

(sur la carte grise, sur 13 positions)

Version :

Carburant * :

Essence Diesel GPL

Puissance fiscale * :

(CV.)

Année de première mise en circulation * :

Date d'achat :

Date d'échéance de votre contrat * :

(jj/mm/aaaa)

Vous êtes assuré depuis * :

24 mois et plus de 12 à 24 mois Moins de 12 mois Non assuré

Vos antÉcÉdents

Au cours des 24 derniers mois, combien avez-vous eu de* :

Sinistre(s) corporel(s) responsable(s) :

Sinistre(s) matériel(s) responsable(s) :

Autres sinistres :

Sur les 24 derniers mois, avez-vous connu :

Une suspension ou annulation de permis de plus de 2 mois

Oui Non

Une résiliation de votre contrat par votre assureur

Oui Non

Un sinistre ou une condamnation pour alcoolémie

Oui Non

Les garanties souhaitÉes :

Type de contrat souhaité :

Au Tiers Tiers-vol-incendie Tout Risque

Combien parcourez vous de kilometres en moyenne par an :

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