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Monsieur Madame Mademoiselle

Vous

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Etes-vous déjà client d'Aviva* ?

Oui Non

Quel est votre régime social :

travailleur non salarié salarié exploitant agricole

salarié Alsace - Moselle autre

Votre profession :

Quelle est votre situation familliale :

marié(e) célibataire exploitant agricole

veuf(ve) concubinage divorcé(e)

Combien avez-vous d'enfants de moins de 18 ans ?

Combien avez-vous d'enfants de plus de 18 ans à assurer ?

Quel âge ont-ils ?

Avez-vous déjà une mutuelle ?

Oui Non

à titre individuel par votre entreprise

votre conjoint :

Civilité :

Monsieur Madame Mademoiselle

Nom :

Prénom :

Né(e) le :

(jj/mm/aaaa)

Profession :

Quel est le régime social de votre conjoint :

travailleur non salarié salarié exploitant agricole

autre

vos besoins :

Consultez-vous des médecins conventionnés et des cliniques ?

Oui Non

Consultez-vous des médecins pratiquant des honoraires libres ?

Oui Non

En cas d'hospitalisation, souhaitez-vous une chambre particulière ?

Oui Non

Portez-vous, ou est-il prévu que vous portiez des lunettes ou des lentilles ?

Oui Non

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